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指定介護予防支援事業所の指定等の様式について

記事ID:0012463 更新日:2022年1月21日更新 印刷ページ表示

指定介護予防支援事業所の指定等に関する様式について

指定介護予防支援事業所の指定、指定内容の変更等に係る届出については以下の様式をご利用ください。

第1号様式 指定申請書 [Excelファイル/31KB]
付表11 介護予防支援事業所 [Excelファイル/37KB]
第2号様式 変更届出書 [Excelファイル/24KB]
第5号様式 指定更新申請書 [Excelファイル/26KB]

なお、添付書類等については、次の「指定申請時等添付書類一覧(介護予防支援)」をご確認ください。

指定申請時等添付書類一覧(介護予防支援) [Excelファイル/37KB]

※誓約書以外の参考様式は、次の厚生労働省ホームページからダウンロードしてください。

https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/other/index.html<外部リンク>
このページの「11.指定居宅サービス事業所、介護保険施設、指定介護予防サービス事業所、指定地域密着型サービス事業所、指定地域密着型介護予防サービス事業所及び指定居宅介護支援事業所の指定に関する様式例について」をご確認ください。
〇添付書類「2-3 指定地域密着型サービスサービス事業所等添付書類一覧及び参考様式」

誓約書様式についてはこちら
・宮津市様式4(介護予防支援事業者用) [Wordファイル/43KB]