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利用者負担段階 | 食費(施設サービス) | 食費(短期入所サービス) | 居住費(ユニット型個室) | 居住費(ユニット型個室的多床室) | 居住費(特養・従来型個室) | 居住費(老健等・従来型個室) | 居住費(多床室) |
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第1段階 ・生活保護受給者の方 または ・市民税世帯非課税(世帯を別にしている配偶者を含む) かつ ・老齢福祉年金を受給 かつ ・預貯金等の資産が単身で1,000万円、配偶者がいる場合は、2,000万円以下である方 |
300円 | 300円 | 880円 | 550円 | 380円 | 550円 | 0円 |
第2段階 ・市民税世帯非課税(世帯を別にしている配偶者を含む) かつ ・年金収入額(非課税年金を含む)とその他の合計所得金額の合計が80万円以下 かつ ・預貯金等の資産が単身650万円、配偶者がいる場合は、1,650万円以下である方 |
390円 | 600円 | 880円 | 550円 | 480円 | 550円 | 430円 |
第3段階(1) ・市民税世帯非課税(世帯を別にしている配偶者を含む) かつ ・年金収入額(非課税年金を含む)とその他の合計所得金額の合計が80万円超、120万円以下 かつ ・預貯金等の資産が単身550万円、配偶者がいる場合は、1,550万円以下である方 |
650円 | 1,000円 | 1,370円 | 1,370円 | 880円 | 1,370円 | 430円 |
第3段階(2) ・市民税世帯非課税(世帯を別にしている配偶者を含む) かつ ・年金収入額(非課税年金を含む)とその他の合計所得金額の合計が120万円超 かつ ・預貯金等の資産が単身500万円、配偶者がいる場合は、1,500万円以下である方 |
1,360円 | 1,300円 | 1,370円 | 1,370円 | 880円 | 1,370円 | 430円 |
※施設サービス=介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)、介護老人保健施設、介護医療院、介護療養型医療施設/短期入所サービス=短期入所生活介護、短期入所療養介護
※特養=介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)、短期入所生活介護/老健等=介護老人保健施設、短期入所療養介護、介護医療院、介護療養型医療施設
※ユニット型個室=共用リビングのある個室/ユニット型個室的多床室=面積や壁の条件がユニット型個室に一部満たないもの/従来型個室=共用リビングのない個室/多床室=4人部屋など
※65歳未満の方は、預貯金等の資産要件は、単身1,000万円、配偶者がいる場合は、2,000万円以下であることが要件となります。
必要書類 | 備考・申請様式等 |
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介護保険負担限度額認定申請書 |
申請書(様式) [PDFファイル/237KB] 申請書(記入例) [PDFファイル/281KB] |
預貯金等の状況が確認できる書類 |
本人と配偶者が保有するすべての預貯金通帳口座残高の写し(以下のa及びb)など(※お手持ちの銀行口座・郵便貯金口座など、普通・定期・積立等すべての残高が対象となります。) a:通帳の見開き部分(銀行名・支店名・口座番号・名義が確認できるページ) ※その他、投資信託、有価証券や金・銀などの貴金属がある場合には、その口座残高が分かるもの ※負債等がある場合は借用証書等の写し ※通帳等の写しは、切り抜きや加工をしないでください ※生活保護受給者の方の申請の場合には、「預貯金等の状況が確認できる書類」の添付は不要です。 |
本人確認書類 | ・介護保険被保険者証 ・マイナンバー(個人番号)を確認できるもの(個人番号カードなど) ・その他、医療保険被保険者証など本人確認書類 |
申請者の身元を確認できる書類 | ・運転免許証など |
(配偶者の非課税証明書) | ※配偶者の課税地が宮津市でない場合のみ |
※郵送で申請される場合には、上記の本人確認書類及び申請者の身元を確認できる書類は写しを提出してください。
世帯に市民税の課税者がおられる場合や世帯を別にしている配偶者が市民税課税者である場合は、特定入所者介護サービス費の支給対象とはなりません。
ただし、高齢者のご夫婦などの世帯で、一方の方が施設入所し、食費・居住費を負担することによって、在宅で生活される配偶者が生計困難に陥らないように、所得や預貯金等に応じて、食費・居住費が第3段階(2)に減額される場合があります。
※短期入所生活介護、短期入所療養介護をご利用の場合には該当にはなりません。
必要書類 | 備考・申請様式等 |
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介護保険負担権度額認定申請書 |
申請書(様式) [PDFファイル/237KB] 申請書(記入例) [PDFファイル/281KB] ※裏面が同意書となっているので、両面印刷してください。 |
市民税課税世帯における食費・居住費の特例減額措置に係る収入等申告書 | 申告書(様式) [PDFファイル/173KB] 申告書(記入例) [PDFファイル/216KB] |
預貯金等の状況が確認できる書類 |
収入等申告書に記載されている方すべての預貯金通帳口座残高の写し(以下のa及びb)など a:通帳の見開き部分(銀行名・支店名・口座番号・名義が確認できるページ) ※その他、投資信託、有価証券や金・銀などの貴金属がある場合には、その口座残高が分かるもの ※負債等がある場合は借用証書の写し ※通帳等の写しは切り抜きや加工をしないでください。 |
収入状況が確認できる書類 | 源泉徴収票、年金支払通知書、確定申告書の写しなど |
施設の利用者負担が確認できる書類 | 入所施設の契約書の写し |
本人確認書類 | ・介護保険被保険者証 ・マイナンバー(個人番号)を確認できるもの(個人番号カードなど) ・その他、医療保険被保険者証などの本人確認書類 |
申請者の身元を確認できる書類 | ・運転免許証など |
※郵送で申請される場合には、上記の本人確認書類及び申請者の身元を確認できる書類は写しを提出してください。