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居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防・多機能型を含む）の提出について
1.居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
要介護1から5の方が、居宅サービス計画（ケアプラン）の作成を依頼する居宅介護支援事業者が決まった場合、または事業者を変更する場合には、居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書を提出してください。
| 必要書類 | 届出書様式・備考等 |
|---|---|
| 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 |
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／102KB] |
| 添付書類 | 介護保険被保険者証 |
| マイナンバー（個人番号）が確認できる書類 |
個人番号カード など |
| 被保険者の本人確認書類 | 個人番号カード、運転免許証や健康保険被保険者証 など |
| 提出される方の身元が確認できる書類 | 個人番号カードや運転免許証 など |
※郵送で提出される場合には、上記の必要書類のうち、マイナンバー（個人番号）が確認できる書類、被保険者の本人確認書類及び提出される方の身元が確認できる書類については、写しを提出してください。
2.介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
要支援1,2の方、または介護予防・日常生活支援総合事業の事業対象者の方が、介護予防サービス計画（予防ケアプラン）等の作成を依頼する地域包括支援センターが決まった場合、または転居等により地域包括支援センターが変更となった場合には、介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書を提出してください。
| 必要書類 | 届出書様式・備考等 |
|---|---|
| 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 |
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [PDFファイル／109KB] |
| 添付書類 | 介護保険被保険者証 |
| マイナンバー（個人番号）が確認できる書類 | 個人番号カード など |
| 被保険者の本人確認書類 | 個人番号カード、運転免許証や健康保険被保険者証 など |
| 提出される方の身元が確認できる書類 | 個人番号カードや運転免許証 など |
※郵送で提出される場合には、上記の必要書類のうち、マイナンバー（個人番号）が確認できる書類、被保険者の本人確認書類及び提出される方の身元が確認できる書類については、写しを提出してください。
3.居宅サービス計画等作成依頼（変更）届出書（※多機能型用）
上記の1、2の場合でも、（介護予防）小規模多機能型居宅介護、または看護小規模多機能型居宅介護サービスを利用する場合は、多機能型用の居宅サービス計画等作成依頼（変更）届出書を提出してください。
| 必要書類 | 届出書様式・備考等 |
|---|---|
| 居宅サービス計画等作成依頼（変更）届出書（※多機能型用） | 居宅サービス計画等作成依頼（変更）届出書（※多機能型用） [PDFファイル／161KB] 居宅サービス計画等作成依頼（変更）届出書（※多機能型用） [Wordファイル／34KB] |
| 添付書類 | 介護保険被保険者証 |
| マイナンバー（個人番号）が確認できる書類 | 個人番号カード など |
| 被保険者の本人確認書類 | 個人番号カード、運転免許証や健康保険被保険者証 など |
| 提出される方の身元が確認できる書類 | 個人番号カードや運転免許証 など |
※郵送で提出される場合には、上記の必要書類のうち、マイナンバー（個人番号）が確認できる書類、被保険者の本人確認書類及び提出される方の身元が確認できる書類については、写しを提出してください。
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